ASKEP TBC

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TBC PARU

Oleh : Ns. Sumedi, S.Kep,M.Kep

LUNG DISORDERS

n  DEVELOPMENTAL ANOMALY

n  MECHANICAL OBSTRUCTION

n  CIRCULATION DISORDER

n  OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

n  RESTRICTIVE LUNG DISEASE

n  PULMONARY INFECTION

n  PULMONARY NEOPLASM

UPPER RESPIRATORY INFECTION

n  RHINITIS

n  SINUSITIS

n  NASOPHARYNGITIS

n  PHARYNGITIS

n  TONSILITIS à clinically not an emergency case

n  LARYNGITIS à emergency (larynx edema)

PULMONARY INFECTION

n  ANATOMY AND HISTOLOGY :

R lung : 3 lobes

L lung : 2 lobes

Trachea - main bronchi - lobular bronchi – bronchioli - respiratory bronchioli - acini : alveolar duct / alveolar sac / alveolus.

Respiratory unit : alveolar epithelium +basement membrane + capillary endothelium

PULMONARY INFECTION

n  ACUTE :

                  BRONCHITIS

                  PNEUMONIA – bacterial

                              LOBAR PNEUMONIA

                              BRONCHOPNEUMONIA

                                                -  viral and mycoplasmal

                              INTERSTITIAL PNEUMONITIS

n  CHRONIC :

                  ( CHRONIC BRONCHITIS )*

                  BRONCHIECTASIS

                  LUNG ABSCESS

                  SPECIFIC :

                              TUBERCULOSIS

                              FUNGAL INFECTION

                              OTHER GRANULOMATOUS

                                          LESIONS

PENGERTIAN

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tubeculosis.

ETIOLOGI :
Mycobacterium Tuberkulosis

1.      Bentuk.

n  Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak bengkok

n  ukuran 0,2 - 0,4 x 1 - 4 um.

n  Pewarnaan Ziehl-Neelsen dipergunakan untuk identifikasi bakteri tahan asam.

2.      Penanaman.

n  Kuman ini tumbuh lambat, koloni tampak setelah lebih kurang 2 minggu bahkan kadang-kadang setelah 6-8 rninggu.

n  Suhu optimum 37°C, tidak tumbuh pada suhu 25°C atau lebih dari 40°C.

n  PH optimum 6,4- 7,0.

3.      Sifat-sifat.

n  Mycobacterium tidak tahan panas, akan mati pada 6°C selama 15-20 menit.

n  Biakan dapat mati jika terkena sinar matahari langsung selama 2 jam.

n  Dalam dahak dapat bertahan 20-30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8 – 10 hari.

n  Biakan basil ini dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20oC selama 2 tahun.

n  Mykobakteri tahan terhadap berbagai kimia dan disinfektan antara lain phenol 5% asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%.

n  Basil ini dihancurkan oleh jodium tinetur dalam 5 menit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit

PROSES PENULARAN

n  Tuberkulosis tergolong airborne disease yakni penularan melalui droplet yang dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif.

n  Setiapkali penderita ini batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei.

n  Penularan umumnya terjadi di dalam ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu lebih lama.

n  Di bawah sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi dalam ruang yang gelap lembab dapat bertahan sampai beberapa jam.

n  Faktor penentu keberhasilan pemaparan Tuberkulosis pada individu baru

–        Konsentrasi droplet nuclei dalam udara

–        Panjang waktu individu bernapas dalam udara yang terkontaminasi tersebut

n  Daya tahan tubuh yang bersangkutan.

Di samping penularan melalui saluran pernapasan (paling sering), M. tuberculosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit (lebih jarang).

PATOFISIOLOGI

n  Port de’ entri kuman microbaterium tuberculosis adalah :

–        saluran pernafasan,

–        saluran pencernaan,

–        luka terbuka pada kulit,

–        kebanyakan infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (air borne), yaitu melalui inhalasi droppet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi.

n  Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi terdiri dari satu sampai tiga gumpalan basil yang lebih besar cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit.

n  Setelah berada dalam ruang alveolus biasanya di bagian bawah lobus atau paru-paru, atau di bagian atas lobus bawah.

n  Basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan.

–        Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bacteria namun tidak membunuh organisme tersebut.

–        Sesudah hari-hari pertama maka leukosit diganti oleh makrofag.

–        Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut.

–        Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya sehingga tidak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat juga berjalan terus, dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak di dalam sel.

–        Basil juga menyebar melalui getah bening menuju ke kelenjar bening regional.

–        Makrofag yang mengadakan infiltrasi mcajadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloit, yang dikelilingi oleh fosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10 sampai 20 hari.

MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinik TB paru : gejala respiratorik dan gejala sistemik

1.      Gejala respiratorik, meliputi:

a.       Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

b.      Batuk darah

Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.

c.       Sesak napas

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.

d.      Nyeri dada

Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.

2.      Gejala sistemik, meliputi:

a.       Demam

Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.

b.      Gejala sistemik lain

Keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.
Timbulnya gejala gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

TEST DIAGNOSTIK

n  Karakteristik radiology yang menunjang diagnostik antara lain :

a.       Bayangan lesi radiology yang terletak di lapangan atas paru.

b.      Bayangan yang berawan (patchy) atau berbercak (noduler)

c.       Kelainan yang bilateral, terutama bila terdapat di lapangan atas paru

d.      Bayang yang menetap atau relatif menetap setelah beberapa minggu

e.       Bayangan bilier

n  Pemeriksaan Bakteriologik (Sputum) ;

–        Ditemukannya kuman micobakterium TBC dari dahak penderita memastikan diagnosis tuberculosis paru.
Pengambilan dahak yang benar sangat penting untuk mendapatkan hasil yang sebaik-baiknya.

–        Pada pemeriksaan pertama. sebaiknya 3 kali pemeriksaan dahak.

–        Pemeriksaan sputum adalah diagnostik yang terpenting dalam prograrn pemberantasan TBC paru di Indonesia.

–        Uji resistensi harus dilakukan apabila ada dugaan resistensi terhadap pengobatan.

UJI TUBERKULIN

n  Uji tuberkulin dilakukan untuk :

§  melihat seseorang mempunyai kekebalan terhadap basil TB, sehingga sangat baik untuk mendeteksi infeksi TB. Tetapi uji tuberkulin ini tidak dapat untuk menentukan M.tb tersebut aktif atau tidak aktif (latent).

§  Oleh sebab itu harus dikonfirmasi dengan ada tidaknya gejala dan lesi pada foto thorak untuk mengetahui seseorang tersebut terdapat infeksi TB atau sakit TB.

n  Test kulit positif bila tampak edema lokal atau infiltrat maksimal 48-72 jam setelah suntikan.

n  Hasil uji tuberkulin dicatat sebagai diameter indurasi bukan kemerahan dengan cara palpasi.

n  Standarisasi digunakan diameter indurasi diukur secara transversal dari panjang axis lengan bawah dicatat dalam milimeter.

PEDOMAN UNTUK MENENTUKAN UJI TUBERKULIN POSITIF

n  Indurasi 5 mm

n  Faktor risiko

–        Individu dengan HIV (+)

–        Kontak dengan penderita TB

–        Perubahan fibrotik pada foto toraks bekas TB

–        Pasien dengan transplantasi organ atau dalam terapi imunosupresan (senilai dengan > 15mg/hari prednison selama > 1 bulan)

n  Indurasi 10 mm, Faktor Resiko

–        Baru saja (< 5 tahun) datang dari negara dengan prevalensi TB tinggi

–        Pengguna obat dengan suntikan

–        Tinggal atau berkumpul dalam kelompok risiko tinggi: fasiliti kesehatan penjara, pasien AIDSdan tunawisma

–        Petugas laboratorium yang memeriksa Mycobacterium

–        Seorang karena kondisi klinisnya menjadi risiko tinggi: silikosis, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, kelainan hematologi (leukemia & limfoma), keganasan (karsinoma pada kepala, leher atau paru), berat badan (BB) turun > 10% BB ideal, gastrektomi, bypass jejunoileal

–        Bayi, anak, remaja atau dewasa yang terpajan dalam kelompok risiko tinggi

n  Indurasi 15 mm :

n  Faktor Resiko

–        Individu tanpa faktor risiko TB

n  Sumber :American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adult and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376-95.

n  Hasil uji tuberkulin positif berarti :

–        Seseorang tersebut sedang terinfeksi basil TB.

–        Jika seseorang sedang terinfeksi M.tb bisa sedang terinfeksi atau sakit TB.

–        harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan dahak.

–        Jika hasil foto toraks tersebut normal maka dapat dilakukan pemberian terapi TB laten,

–        Tetapi jika hasil foto toraks terjadi kelainan dan menunjukkan ke arah TB maka dapat dimasukkan dalam M.tb aktif.

n  Sumber :

      Information on tuberkulin skin testing. Available at http://www.wdghu.org/_wellnet/manuals/HealthProtocolPolicyManual/form/faclsheets/TB/HPDTB(FS)7%20TBskintestchart.pdf.

n  Hasil uji tuberkulin negatif :

–        seseorang tersebut tidak terinfeksi dengan basil TB.

–        karena terjadi pada saat kurang dari 10 minggu sebelum imunologi seseorang terhadap basil TB terbentuk.

n  Jika terjadi hasil yang negatif maka uji tuberkulin dapat diulang 3 bulan setelah suntikan pertama.

n  Sumber :

      Curley C. New guidelines: what to do about anunexpected positive tuberkulin skin test. Available at http://www.ccjm.org/pdffiles/curley103.pdf.

KLASIFIKASI

n  Klasifikasi TB Paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologik, radiologik dan riwayat pengobatan sebelumnya.

Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu faktor determinan untuk menetapkan strategi terapi.

n  Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB Paru dibagi sebagai berikut:

a.       TB Paru BTA Positif dengan kriteria:

1.      Dengan atau tanpa gejala klinik

2.      BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali disokong biakan positif satu kali atau disokong radiologik positif 1 kali.

3.      Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.

b.      TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:

1.      Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif

2.      BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.

c.       Bekas TB Paru dengan kriteria:

1.      Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negative

2.      Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.

3.      Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan serial foto yang tidak berubah.

4.      Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).

PENANGANAN MEDIK

n  Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru :

–        Mencegah kematian,

–        Mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta

–        Memutuskan mata rantai penularan.

n  Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan).

n  Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan.

n  Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedang jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat Rifampisin/INH.

PENGKAJIAN

1.      Riwayat PerjalananPenyakit

a.       Pola aktivitas dan istirahat

Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.
Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C) hilang timbul.

b.      Pola nutrisi

Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan.

c.       Respirasi

Subjektif : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).

d.      Rasa nyaman/nyeri

Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Obiektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

e.       Integritas ego

Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada harapan.

Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.

2.      Riwayat Kesehatan Dahulu :

a.       Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh.

b.      Pernah berobat tetapi tidak sembuh.

c.       Pernah berobat tetapi tidak teratur.

d.      Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru.

e.       Daya tahan tubuh yang menurun.

f.       Riwayat vaksinasi yang tidak teratur.

3.      Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

a.       Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan sakitnya.

b.      Jenis, warna, dosis obat yang diminum.

c.       Berapa lama. pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya.

d.      Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.

4.      Riwayat Sosial Ekonomi

Pemeriksaan Diagnostik:

1. Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif pada tahap akhir penyakit.
2. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72 jam).
3. Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas ; Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas ; Pada kavitas bayangan, berupa cincin ; Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.
4. Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB paru.
5. Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).
6. Spirometri: penurunan fuagsi paru dengan kapasitas vital menurun.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

n  Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.

n  Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema bronchial.

n  Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman.

n  Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan, Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan kemampuan finansial.

n  Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan: Tidak ada yang menerangkan, Interpretasi yang salah, Informasi yang didapat tidak lengkap/tidak akurat, Terbatasnya pengetahuan/kognitif