Jumat, 28 Oktober 2011

KONSEP ASKEP SISTEM PERNAPASAN

KONSEP ASKEP SISTEM PERNAPASAN
Oleh : Ns Sumedi. SKep. Mkep
       I.            Pengkajian
A.    Riwayat Pasien
Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien dengan penyakit pernapasan meliputi satu dari lima tanda atau gejala yaitu : nyeri dada, Dispnea, Batuk, Sputum, dan haemoptisis. Perlu dikaji lebih rinci tiap gejala sehingga didapatkan kata dasar yang komprehensif pada perencanaan keperawatan pasien
a)      Nyeri dada, Kaji Tentang :
      Serangan dan lamanya (konstan, hilang timbul)
      Lokasi dan penyebaran
      Karakter dan beratnya (rasa dipukul, tertembak, tajam)
      Faktor yang meringankan (obat-obatan,aktivitas)
      Kejadian yang berhubungan (trauma,makanan)
      Tanda dan gejala yang menyertai (batuk, hemoptisis, dispnea, mual dan/muntah,diaforesis takikardi,demam )
b)      Dispnea. Kaji tentang :
      Serangan dan lamanya, (tiba- tiba atau tersembunyi, akut atau kronik, konstan atau hilang timbul)
      Faktor yang meringankan (posisi tubuh, aktivitas, obat – obatan )
      Tanda dan gejala yang menyertai, ( batuk,mengi, nyeri dada, diaforesis )
c)      Batuk dikaji tentang :
      Serangan dan lamanya
      Perubahan sekarang pada frekuwensi atau tingkat keluhan
      karakter (akut, kronik dan menetap, kering, 
      parah, menyalak atau menjengkelkan)
      Nada
      Waktu, (setiap hari, waktu per hari, musim )
      Faktor yang meringankan, (obat – obatan)
      Faktor yang memperburuk, (merokok, terpazan zat kimia )
      Tanda dan gejala yang menyertai, (sputum, nyeri dada, dispnea )
d)     Hemoptisis. Kaji Tentang :
Ø  Serangan dan lamanya
Ø  Frekuwensi dan jumlah
Ø  Karakter ( darah nyata, bercampur sedikit darah, garis – garis darah )
Perbedaan dari Hematemisis.
Hemoptisis ( pengeluaran darah  atau sputum bercampur darah) : alkalin berbusa dan disertai dengan sputum.
Hematemisis (muntah darah) : asma, darah gelap dan mungkin berisi partikel makanan.
      Pemeriksaan nasofaring sebagai sumber kemungkinan
B.     Riwayat Medis. Tanyakan tentang penyakit pernapasan, operasi atau perawatan di rumah sakit sebelumnya
      ASMA, PNEUMONIA, TUBERKULOSIS, PENYAKIT JAMUR, ALERGI, TRAUMA
C.     Riwayat keluarga. Apakah ada anggota keluarga yang pernah / sedang mengalami
      KANKER PARU – PARU. EMFISEMA,ASMA TUBERKULOISIS, ALERGI
D.    Riwayat Sosial . Kaji tentang
      Kebiasan merokok (dulu dan sekarang), bungkus perhari, beberapa kali, berapa tahun
      Penggunaan Alkohol
Is this patient in distress?
AAHOTZO0

Look for pursed lip breathing or prolonged expiration
AAHOTZP0
Tripod position suggests distress, resting weight on knees helps with chest expansion
AAHOTZR0
Slow labored breathing is a sign of respiratory failure
AAHOTZT0
Cyanosis – blue discoloration suggests hypoxia
AAHJAJW0
PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
  1. Observasi penampilan umum.
      Tingkat kesadaran
      Status mental
Hasil pada orang dewasa : orientasi terhadap. Orang, tempat dan waktu : respon tepat terhadap situasi
Variasi pada lanjut usia : waspadai adanya peningkatan kegelisahan, ansietas, atau perubahan pada status mental 
  1. Inspeksi konfigurasi torak. Catat :
Ø  Diameter antero posterior (AP) dalam proporsi terhadap diameter lateral
Ø  Postur, posisi tulang belakang, lengkung iga, dan simeteri skapula
Hasil pada orang dewasa : rasio diameter AP torak terhadap lateral 1 : 2 samapi 5 :7 Tulang belakang lurus tanpa deviasi lateral, sudut kostal kurang dari 90 derajat, iga melengkung pada kurang dari 45 derajat 
Variasi pada lanjut Usia :
   Pada atropi otot pernapasan, diameter AP klien berhubungan dengan diameter lateral dapat meningkat sampai rasio 1 :3 perhatikan adanya deformitas seperti Barrel chest , kiposis ( perubahan bentuk umum pada usia lanjut), dada berbentuk corong atau dada merpati
  1. Simetris ekspansi dada :
      Hasil pada dewasa : dinding dada harus bergerak secara simetris
Variasi pada usia lanjut : ekspansi unilateral pada inspirasi dapat mengindikasikan pleuritis, fibrosis pleural, atau atelektasis masif, penurunan, ekspansi pada satu sisi dapat : fraktur iga, emboli paru, efusi pleura atau nyeri
d.      Gerakan dada : frekuwensi, irama, 
kedalaman, panjangnya dan amplitudo
Hasil pada orang dewasa : Rasio inspirasi – ekspirasi 1 :1, frekuwensi : 12 sampai 20 kali / menit, irama mantap, kadang – kadang napas dalam
Variasi Usia Lanjut : rasio 1 :3 karena perubahan konfigurasi dada, usia lanjut dapat mengalami penurunan kedalaman pernapasan.
e.       Reaksi area interkostal dan penggunaan  otot tambahan.
Hasil pada orang dewasa : Tak ada tonjolan , retraksi atau gerakan aktif. Pernapasan kostal pada pria dan diafragmatik pada wanita
Variasi Lanjut Usia : retraksi selama inspirasi merupakan impedan terhadap aliran udara, retraksi hebat tiba – tiba terjadi pada obstruksi terhadap aliran udara
f.       Evaluasi kulit, bibir, dan membran mukosa mengenai warna
Pada Dewasa : tergantung ras, kulit biasanya pink, keputihan atau bayangan kecoklatan
Pada Usia lanjut Usia : warna biru keabu – abuan menunjukan adanya sianosis
g.      Kaji kuku mengenai warnanya dan kuku tabuh.
Pada dewasa : sudut normal kuku terhadap dasar adalah 160 derajat
pada Lanjut Usia : sudut luas pada PPOK, kanker paru, dan pada penurunan suplai oksigen 
h.      Inspeksi trakea mengenai posisi
Pada dewasa : trakea harus digaris  tengah
Usia Lanjut : deviasi lateral menunjukan massa, pneumotoraks spontan, atau efusi pleural
PALPASI ( pemeriksaan abnormalitas berdasarkan riwayat dan inspeksi)
a)      Palpasi leher terhadap.
      Deviasi trakea
      Massa leher
      Pembesaran kelenjar limpa
Trakea harus ditengah tak teraba masa atau nodul diviasi lateral pada tkt. klavikula masa lebih tinggi pada leher. Perubahan letak trakea dan mediastinum pada sisi berlawanan evusi pleural atau pneumototaks spontan deviasi trakeal pada sisi ipsilateral (sisi yang sama atelektasis
b)      Palpasi massa otot dan tulang torak, bengkak, nyeri, massa, pulsasi, krepitasi
c)      Kaji ekspansi dinding dada : perhatikan gerakan ibu jari dan semitrisitas tangan
Hasil pada dewasa : perbedaan ibu jari harus. Simetris dan harus. Terpisah dari 3- 5 cm
Variasi pada lanjut usia : perbedaan asimetris menunjukan bahwa. Satu paru tidak. Ekspansi seperti yang lainnya ( dapat terjadi karena fraktur iga, fibrosis paru, atau pleuritis ) 
d)     Pengkajian secara sistematis terhadap taktil premitus.
Pada dewasa : taktil premitus sama secara. Bilaterla meningkat dekat bronkus besar.
Pada lanjut usia : Vibrasi yang dapat diraba intensitasnya menurun. (peningkatan premitus meningkat pada. Konsolodasi paru, massa paru, fibrosis paru yang disebabkan karena cairan atau pemadatan struktur ) penurunan fremitus, diduga terjadi : penebalan pleural, pneumotorak, atelektasis, atau empisema.
PERKUSI
Perkusi secara sistematiks dada :
       Anterior
       Posterior
       Lateral
Perhatikan : intensitas, nada, kualitas, dan fibrasi yang keluar
Pada dewasa : Resonan, diatas area paru utama, Pekak diatas hati dan jantung, Suara datar diatas massa otot besar dan tulang.
Pada usia Lanjut : Pekak, bila udara digantikan oleh pus atau cairan, dan diatas paru yang hiperinflasi. Bunyi datar diatas jaringan padat atau masa cair
AUSKULTASI
Gunakan stetoskop untuk melakukan
auskultasi. Secara berturutan evaluasi bunyi
napas untuk :
}   Frekuwensi
}   Kualitas
}  Tipe
}  Adanya bunyi tambahan
  1. Suara Napas vesikuler.
            Pada dewasa : bunyi napas vesikuler diatas paru perifer
Usia lanjut : Bila bunyi napas vesikuler, bronkovesikuler, dan bronkial, berbagai lokasi anatomik, harus diperhatikan
  1. Bronkofesikuler
Pada dewasa : diauskultasi secara Anterior pada area interkostal pertama dan kedua, secara posterior antara skapul. Bunyi bronkial diatas trakea.
Pada lanjut usia : penurunan dan tambahan bunyi napas menunjukan abnormalitas – kaji lanjut ( kapasitas pernapasan maksimum mempunyai penurunan linier, bunyi napas mungkin menurun jika dibandingkan dengan orang yagn lebih muda).
POLA PERNAPASAN :
}  Eupnea ( wanita lebih tinggi dari pria )
}  Takipnea
}  Bradipnea
}  Apneu
}  Hoperpnea
}  Cheyne-stokes
}  Pernapasan ataxik ( pernapasan Biot’s)
}  Pernapasan Kussmaul’s)
}  Apneusis
}  Obstruksi pernapasan
NILAI NORMAL AGD ( ANALISA GAS DARAH )
PERTUKARAN GAS DARAH
SIMBOL

NORMAL

Tekanan Co2
Tekanan O2
Kejenuhan O2
KOnsentrasi ion hydrogen
PaCo2
PO2
SaO2
pH

30 – 45 mm Hg
85 – 100 mm Hg
97 %
7,35 – 7,45

PERUBAHAN ASAM BASA PADA ASIDOSIS & ALKALOSIS
Gangguan asam basa
pH

HCO3

PaCO2

Asidosis Respiratorik
Alkalosis repiratorik
Asidosis metabolik
Alkalosis metabolik

Ø  Eupnea : Irama halus dan ekspirasi lebih lama dari pada inspirasi
Ø  Hiperpnea : Peningkatan kedalaman pernafasan normal u/ naik frekuwensi & irama yang teratur
Ø  Apneusis : Fase inspirasi terengah – engah panjang di ikuti dg fase ekspirasi tak adekuat, pendek
Ø  Obstruksi Pernafasan : fase ekspirasi tak efektef, panjang dengan pernafasan dangkal, peningkatan pernafasan
NILAI LABORATORIUM DASAR
PEMERIKSAAN DARAH
PRIA
WANITA
Hemoglobin ( Hb)
Hematokrit ( Ht )
13 – 16 g/ dl
42 % -50 % Mg/ dl
12 – 14 g/ dl
40%-48% mg/ dl

Arteri
Vena
pH
paCO2
Po2
HCo3
Saturasi Oksigen
7,35-7,45
30-45 mm Hg
85-100 mm Hg
21-25-mEq/l
95%-99%
7,31-7,41
41-51 mmHg
30-40 mm Hg
60% -85%

ISTILAH / MASALAH YG BIASA TERJADI
a.       Respiratory Rate
      Takipnea : Napas cepat dan dangkal, lebih dari 24 x / menit
      Bradypnea : napas lambat kurang dari 10x/ menit
      Apnea : Napas terhenti atai tidak bernapas sama sekali

b.      Respiratory Rhythm
      Chyeyne Stroke : Pernapasan yg berulang – ulang sangat dangkal , dan berhenti sama sekali beberapa detik kemudian dalam lagi
      Kusmaul : Pernapasan cepat dan dalam dimana inspirasi di ikuti ekspirasi yagn sangat pendek dan tidak efesien
      Biot’s : Pernapasan dangkal dan diikuti apnea yang tidak teratur
c.       Respiratory Quality
      Dyspnea : suatu kondisi adanya kesukaran atau kesusahan dalam bernafas
      Orthupnea : kesukaran bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri 
d.      Respiratory Volume :
      Hiperventilasi : Peningkatan jumlah paru – paru di tandai dengan napas cepat dalam
      Hiventilasi : Penurunan jumlah udara dalam paru ditandai dengan nafas dangkal


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar