PEMERIKSAAN FISIK PARU

PEMERIKSAAN FISIK PARU

Ns Sumedi SKep.MKep

§  4 komponen utama dari pemeriksaan paru-paru:

ü  Inspection

ü  Palpation

ü  Percussion

ü  Auscultation

§  Belajar teknik yang tepat pada saat ini akan meningkatkan kemampuan Anda untuk melakukan pemeriksaan lainnya dengan baik.

§  Tujuan pemeriksaan paru :

Untuk mengetahui kelainan struktural ada atau tidak di paru-paru, tidak untuk mendiagnosa.

§  Prinsip pemeriksaan dasar paru :

ü  Ada udara diparu

ü  Ada aliran udara

ü  Ada patensi jalan nafas

ü  Ada blok/tahanan

INSPEKSI

§  Penampilan secara umum

o   Massa tubuh (normal, obesitas, tipis atau cachetic / kurus / kurang gizi)

o   Warna kulit (kuku, bibir, selaput lendir)

è merah muda; pucat, abu-abu, kehitam-hitaman; biru

o   Ekstremitas   à Clubbing pada jari

è Oedema

è Osteoartropathy hipertrophy

o   Distensi vena leher

Cyanosis of nail beds

Clubbing of the digits

INSPEKSI

Banyak  informasi dapat dikumpulkan dari hanya melihat pasien bernapas. Beri perhatian khusus untuk:

1.      Kenyamanan secara umum dan pola pernapasan pasien. Apakah tampak disstress, berkeringat, bekerja keras? Apakah napas teratur dan dalam?

2.      Penggunaan otot aksesori pernapasan (misalnya scalenes, sternocleidomastoids). Penggunaannya menandakan adanya kesulitan bernafas.

3.      Warna pasien, khususnya di sekitar bibir dan kuku. Jelas, biru adalah buruk!

4.      Posisi pasien. Pasien dengan disfungsi paru yang ekstrim akan sering duduk kanan. Dalam kasus disstress yang nyata, pasien akan bersandar ke depan, meletakkan tangan mereka di lutut mereka yang dikenal sebagai posisi tri-pod.

5.      Bernapas dengan mengerutkan bibir, sering terlihat pada kasus emfisema.

6.      Kemampuan untuk berbicara. Pada saat ini, kecepatan pernapasan dapat begitu tinggi dan / atau kerja pernapasan begitu besar sehingga pasien tidak dapat berbicara dalam kalimat lengkap. Jika hal ini terjadi, perhatikan berapa banyak kata-kata yang dapat mereka bicarakan (yaitu kata-kata lebih sedikit per napas,  semakin buruk masalah!).

7.      Setiap suara terdengar dihubungkan dengan pernapasan seperti kadang-kadang, wheezing/mengi atau gurgling disebabkan oleh sekresi di saluran udara besar terdengar dengan telinga "telanjang" (tanpa menggunakan alat).

INSPEKSI DADA

§  Inspekasi static and dynamic

§  Static

à Symetrically (kesimetrisan)

à Abnormality on chest surface (abnormalitas pada permukaan dada)

à Inter Costae Space (ICS)

à Thoracic landmarks & struktur paru

à Konfigurasi dada

THORACIC LANDMARKS

§  Thoracic landmarks digunakan untuk menemukan dan memvisualisasikan struktur yang mendasari, khususnya lobus paru-paru dan jantung

§  Untuk mendeskripsikan abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan fisik

STRUKTUR THORAX PARU

n  Review Anatomy paru

Memahami pemeriksaan  paru sangat ditingkatkan dengan mengenalii hubungan antara struktur permukaan, tulang rangka, dan lobus utama dari paru-paru. Sadarilah bahwa ini bisa sulit karena beberapa permukaan landmark (misalnya puting payudara) tidak selalu mempertahankan hubungan yang tepat untuk struktur di bawahnya. Namun demikian, penanda permukaan akan memberikan panduan kasar untuk apa yang terletak di bawah kulit

Anterior View

Posterior View

Right Lateral View

Left Lateral View

KONFIGURASI DADA

§  Normal

§  Barrel chest à Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

§  Pectus excavatum (funnel chest) à atau dada corong, cekungan pada sternum. Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

§  Pectus carinatum (pidgeon chest) à atau dada burung merpati. Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.

§  Scoliosis à melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral

§  Kyphosis à meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.

§  Kyphoscoliosis à deformitas tulang punggung dimana terdapat lengkungan tulang punggung abnormal AP dan lateral sehingga pengembangan dada dan paru-parumenjadi  sangat terbatas. Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

§  Lordosis à tulang belakang tampak melengkung. Penyebab lordosis belum diketahui. Namun, lordosis berhubungan dengan sikap tubuh yang buruk, atau bawaan sejak lahir atau masalah pinggul.

PECTUS EXCAVATUM

Congenital posterior displacement of lower aspect of sternum. This gives the chest a somewhat "hollowed-out" appearance. The x-ray shows a subtle concave appearance of the lower sternum.

Pergeseran kongenital posterior pada bagian bawah sternum. Hal ini menyebabkan dada agak terlihat "berlubang-out". X-ray menunjukkan cekungan halus dari bagian bawah sternum.

BARREL CHEST

Dihubungkan dengan emfisema dan hiperinflasi paru-paru. Dari xray juga menunjukkan peningkatan diameter anterior-posterior serta diafragma yang merata.

Barrel chest

DADA

n  Dynamic (pergerakan dada)

            à Respiratory rate ( N: 12-18/min)

            à Respiratory type ( abdominal/thoracal)

            à Rytme (pola nafas)

            à kedalaman bernafas

            à kesimetrisan

RESPIRATORY RATE

§  Pengukuran

Ø  kecepatan, irama, kedalaman saat istirahat

Ø  visual, palpasi, auskultasi

§  Premature infant   40-90/min

§  Newborn (term)    30-50

§  Child (2-12yrs)      20-30

§  Adult                     12-20

§  Terminology

Ø  Eupnea: normal rate

Ø  Bradypnea: <12 breaths/min à Frekuensi pernafasan lambat, lebih dalam daripada pernafasan biasa yang mempunyai irama teratur. Biasanya terjadi saat tidur, minum alkohol, narkotik, opiat yang meningkatkan tekanan intrakranial.

Ø  Tachypnea: >20 breaths/min à pernafasan superrficial cepat dimana irama bisa teratur atau tidak teratur. Biasanya terdapat pada penyakit keterbatasan paru seperti pleuritis.

Ø  Hypopnea: shallow, small tidal volumes (TV)

Ø  Hyperpnea: deep, large TV’s à Peningkatan kedalaman pernafasan normal, mempunyai frekuensi yang meningkat dan irama yang teratur. Seperti pada saat kerja, anxietas dan hipoksia.

Ø  Dyspnea: perasaan nafas pendek secara subjektif

PERGERAKAN DADA

§  normal

Ø  diafrgma aktif, tidak ada penggunaan otot asesori saat istirahat

Ø  I:E ratio or 1:2 or 1:3

Ø  equal, ekspansi dada bilateral

§  abnormal

Ø  menggunakan otot asesori

Ø  I:E ratio < 1:2, e.g., 1:6 or longer “E” to “I”

Ø  Fase inspirasi yang lama

Ø  Distensi vena jugularis

Ø  Peningkatan diameter increased A-P, barrel chest

Ø  The direction of abdominal wall movement during inspiration.

Ø  Arah gerakan dinding perut selama inspirasi.

Ø  Biasanya, turunnya diafragma mendorong isi intraabdomen bawah dan dinding luar. Dalam kasus yang buruk diafragma merata (misalnya emfisema) atau paralisis, dinding perut dapat bergerak ke dalam selama inspirasi, disebut sebagai pernapasan paradoks. Jika Anda menduga hal ini menjadi kasus, tempat tangan Anda pada perut pasien saat mereka bernapas, yang harus menonjolkan gerakan.

POLA NAFAS

§  abnormal

Ø  apnea à Penghentian nafas yang terlihat pada periode pernafasan atau pada henti nafas

Ø  Cheyne-Stokes à Pernafasan periodik yang berhubungan dengan periode apneu bergantian secara teratur dengan rentetan siklus pernafasan, bertahap secara meningkat kemudian menurun pada frekuensi dan kedalamannya. Normal selama siklus tidur pada usia lanjut dikarenakan oleh peningkatan tekanan intra kranial dan pada pasien gagal jantung kiri

v  ↑ ICP, CHF, renal failure, meningitis, drug overdose

Ø  Biot’s à Periode apneu bergantian secara tidak teratur dengan rentetan pernafasan dangkal pada kedalaman yang sama. Contoh pada pasien meningitis dimana terdapat lesi fossa posterior

v  spinal meningitis, CNS conditions

Ø  Kussmaul à Pernafasan mendesah teratur, dalam dengan peningkatan pada frekuensi pernafasan. Biasanya terjadi pada kondisi asidosis metabolik

v  metabolic acidosis, esp. diabetic ketoacidosis

Ø  Apneustic à Fase inspirasi terengah-engah yang panjang diikuti dengan fase ekspirasi tidak penuh dan pendek. Biasanya terjadi pada pasien cidera pada mekanisme pernafasan

v  lesion in respiratory center

INSPEKSI

§  Batuk

v  Evaluasi kualitas, karakter dan frekuensi

v  Kualitas dan karakter batuk

Ø  Efektif atau kuat

·         Mampu membersihkan jalan nafas

Ø  Tidak efektif atau lemah

·         Nyeri, motivasi yang kurang

Ø  Deskripsi lain

·         Parau, brassy (nakal), menyalak, hacking

v  Frekuensi batuk

Ø  acute: onset yang tiba-tiba, biasanya pendek

Ø  chronic: setiap hari, terus-menerus, panjang

Ø  paroxysmal: tiba-tiba, periodik, episode yang berkepanjangan

§  Sputum

v  Normal pada dewasa sehat

v  Karakteristik/warna sputum yang abnormal

Ø  mucopurulent (cerah sampai kekuningan)

Ø  purulent (kuning gelap sampai hijau)

Ø  hemoptysis (merah)

Ø  frothy (jernih, putih, pink)

Ø  tenacious (tebal)

v  konsistensi sputum

v  produksi sputum

PALPASI

§  Posisi Trachea

àApakah posisi normal atau ada deviasi ?

§  Pembesaran nodus limpa

àLeher, supraklavikula dan aksila

§  Pergerakan dada

àTempatkan telapak tangan pada bagian lateral dinding dada untuk mengevaluasi gerakan dan ekspansi yang sama

 

         Posisi Trachea                                    Pembesaran nodus limpa

§  Rasakan adanya :

v  Tactile atau vocal fremitus (rhonchi jelas)

v  Subcutaneous emphysema (krepitasi)

v  Daerah yang menyakitkan

v  Kelembutan

v  Pedal edema / pitting edema

v  Temperatur kulit ekstremitas

Ø  Hangat (normal)

Ø  Panas (fever)

Ø  Dingin atau lembab (hypothermia or hypoperfusion)

q  Tactile Fremitus       

Paru-paru normal mengirimkan sensasi getaran yang teraba pada dinding dada. Hal ini disebut sebagai fremitus dan dapat dideteksi dengan menempatkan bagian ulnaris dari kedua tangan tegas terhadap kedua sisi dada saat pasien mengatakan kata-kata "Sembilan-Sembilan." (Indonesia: 77)

q  Manuver ini diulang sampai seluruh thorax posterior ditutupi. Bagian tulang tangan digunakan sebagai area yang sangat sensitif untuk mendeteksi getaran ini

Kondisi patologis akan mengubah fremitus. Khususnya :

q  Konsolidasi Paru: Konsolidasi terjadi ketika parenkim paru yang biasanya diisi udara menjadi membesar dengan cairan atau jaringan, paling sering pada pneumonia. Jika segmen parenkim yang terlibat cukup besar, dapat mengubah transmisi udara dan suara. Dengan adanya konsolidasi, fremitus menjadi lebih jelas.

q  Cairan pleura: cairan, dikenal sebagai efusi pleura, dapat berkumpul di ruang potensi yang ada antara paru dan dinding dadapergeseran bagian atas paru-paru. Fremitus diatas efusi akan menurun.

q  Peningkatan fremitus

1.      Big cavities

2.      Diffuse infiltrat

q  Penurunan fremitus

1.      Emphysema

2.      Pneumothorax

3.      Hydrothorax

4.      Atelectatic

5.      Obstruction

PERKUSI

q  Tujuan: untuk menilai intensitas suara dan pitch atau resonansi

q  Tapping permukaan dada

Ø  mediate: menengahi: menekan satu jari di atas yang lain yang terletak di dada  

Ø  immediate: menekan langsung pada dada dengan satu jari

PERKUSI

n  ß resonance (dull atau suara datar)

n  consolidation (lobar pneumonia atau tumor)

n  terisi cairanfluid filled (pulmonary edema)

n  pleural effusion (fluid between parietal and visceral layers)

n  atelectasis (deflated lung units)

n  obese (terlalu banyak jaringan, volume paru)

n  hemothorax (darah dirongga dada)

n  Ý resonance atau hyperresonant

v  hyperinflated paru (emphysema)

v  pneumothorax

n  Diaphragmatic excursion

v  Diafragma secara normal bergerak sekitar 3-4 cm dan kurang pada penyakit PPOK dan neuromuskuler

AUSKULTASI

n  Suara paru normal:

v  Tracheobronchial or bronchial

Ø  keras, kasar, tubular

Ø  Tinggi lapangan, ada "kesenjangan"

Ø  aliran gas Tubulent

Ø  Normal di trakea atas atau atas manubrium

Ø  Abnormal di perifer jika ada konsolidasi (infiltrat di alveolus)

Ø  Inspirasi( <atau = ekspirasi)

n  Bronchovesicular

ü  lebih lembut, sedikit kasar

ü  jalan nafas intermediate

ü  Medium pitch

ü  normal suara melalui wilayah carina dan antara skapula atas

ü  abnormal di perifer jika ada konsolidasi

ü  Inspiration = expiration (1:1)

n  Vesikuler

ü  lembut, halus

ü  Low pitch

ü  Inspiration > expiration ( 3:1)

ü  Aliran gas laminar

ü  luas permukaan terbesar

ü  Normal suara melalui sebagian besar dari paru-paru

SUARA PARU TAMBAHAN

n  Crackles atau rales

n  Pendek, suara yang intermittent sounds

n  Udara yang melewati cairan di jalan nafas kecil tiba-tiba membuka unit paru-paru ateletatic yang menurun

n  Transmisi dan intensitas suara berkurang bila dibandingkan dengan suara normal pada daerah yang sama. misalnya, hyperinflated paru-paru, efusi pleura, obesitas

n  Tidak ada suara

ü  Tidak ada suara paru-paru misalnya, terlihat pneumotoraks, pneumonia

n  Wheezing

ü  suara bernada tinggi, terus menerus

ü  terdengar normal pada ekshalasi

ü  terkait dengan saluran udara menyempit

è bronchospasm, bronchoconstriction, mucosal edema, obstruksi benda asing

n  rhonki

ü  Suara bernada rendah, terus menerus

ü  Dihubungkan dengan sekresi yang berlebihan pada jalan nafas yang menyempitkan lumen jalan nafas besar

ü  Cenderung bersih dengan batuk

n  Stridor

ü  Suara serak terdengar pada inspirasi

ü  Secara umum terjadi pasca ekstubasi karena pembengkakan dan edema trakea menyebabkan penyempitan jalan nafas bagian atas

ü  Diobati dengan epinefrin rasemat, efek alpha yang mengurangi pembengkakan mukosa

n  bronkhial

ü  Tubular atau suara trakea yang ditransmisikan dari trakea melalui konsolidasi di basal

ü  Mengirimkan suara yang lebih baik melalui padat dari udara

ü  Egophony: “E” to “A”

ü  Berbisik pectoriloquy: “99”

ü  Bronchophony: kata-kata pasien yang terdengar jelas melalui konsolidasi, namun teredam dalam paru-paru yang normal

n  Pleural friction rub

ü  creaky or grating sounds as the patient breathes in and out similar to old leather when it is bent to and fro (berderit atau bunyi kisi sebagai pasien bernafas dalam dan keluar mirip dengan kulit tua ketika dibengkokkan ke sana kemari)

ü  related to inflamed or irritated pleural surface

ü  berhubungan dengan inflamasi atau jadi iritasi permukaan pleura

ü  pleurisy dari pneumonia adalah biasa

Referencess

1.      Mangunnegoro H. Pemeriksaan Jasmani Paru

2.      Luckman, Sorensen’s. Assesment of respiratory disorders. In:Medical-Surgical Nursing. A Psychophysiologic approach. Manila; C&E Publishing CO; 2000.p.913-40

3.      UCSD School of Medicine and VA Medical Center, San Diego, California. A Practical Guide to Clinical Medicine. The Lung Exam. Available at : http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm . Accessed January 10^th , 2006.

4.      Murray JF. History and physical examination. In: Murray-Nadel. Textbook of respiratory medicine.3^rd ed. Philadelphia; WB. Saunders Company:2000.p.585-605