GAWAT DARURAT PARU

GAWAT DARURAT PARU

Santi  Rahayu  Dewayanti . SpP

HEMOPTISIS

Batuk Darah

Istilah hemoptisis

—  Ekspektorasi darah akibat perdarahan pada  saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang keluar ke saluran napas di bawah laring.

—  Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga etiologinya harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama

Sumber perdarahan

—  Sirkulasi bronkial à 95% radang paru, Ca paru

—  Sirkulasi pulmonal 5% infark paru, emboli paru, aneurisma Rasmussen

Etiologi

—  Infeksi : tuberkulosis,  necrotizing pneumonia (Staphyllococcus, Klebsiella, Legionella), jamur, parasit virus.

—  Kelainan paru seperti bronkitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis, emfisema bulosa

—  Neoplasma : kanker paru, adenoma bronkial, tumor metastasis

—  Kelainan hematologis : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated intravascular coagulation

—  Kelainan jantung : stenosis mitral, endokarditis trikuspid

—  Kelainan pembuluh darah : hipertensi pulmonar, malformasi arterivena, aneurisma aorta

—  Trauma : jejas toraks, ruptur bronkus, emboli lemak

—  Iatrogenik : bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi Swan-Ganz, limfangiografi

—  Kelainan sistemik : sindrom Goodpasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis, systemic lupus erithematosus, vaskulitis (granulomatosis Wegener, purpura Henoch-Schoenlein, sindrom Chrug-Strauss)

—  Obat/toksin : aspirin, antikoagulan, penisilamin, kokain

—  Lain-lain : endometriosis, bronkolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis kriptogenik, amiloidosis

Kekerapan etiologi

—  Amerika

¡  Beberapa dekade lalu : TB, bronkiektasis

¡  Sekarang : Ca + bronkitis

—  Negara berkembang : penyakit infeksi

¡  RS Persahabatan (Retno W, dkk)

¡  TB, bronkiektasis, pasca TB, Ca paru

DIAGNOSIS BATUK DARAH

Anamnesis teliti

§         Bedakan dengan hematemesis, epistaksis dan perdarahan gusi

Pemeriksaan Fisik

§         Selain toraks, periksa organ lain THT, abdomen dll

Kriteria batuk darah massif

—  Berbagai literatur bervariasi

-        Bleeding rate 100 – 1000/24 jam

—  RS Persahabatan tahun 1978

-        Batuk darah sedikitnya 600 mL /24 jam

-        Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari 250 mL/24 jam, Hb < 10g% dan masih terus berlangsung

-        Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi lebih dari  250 mL/24 jam, Hb > 10g% dalam 48 jam belum berhenti.

Tabel 1.  Perbedaan hemoptisis dan  hematemisis

Perbedaan hemoptisis dengan hematemesis  

	Hemoptisis	Hematemesis
Warna	Merah segar dan berbusa	Merah gelap atau hitam
PH	Basa	Asam
Konsistensi	Dapat bercampur dahak	Dapat bercampur dengan makanan
Gejala	Diikuti dengan batuk atau mungkin didahului suara seperti berkumur	Dapat didahului dengan mual

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

§        Darah rutin : Hb, leko, Ht

§        Uji faal pembekuan darah

§         Kuman BTA, MO lain, jamur

§        Sitologi sputum

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

§        Foto toraks PA dan lateral

              ~  atelektasis  ~  kalsifikasi

              ~  infiltrat                  ~  kaviti

              ~  fibrosis                  ~  tumor

              ~  cincin-cincin / sarang tawon

§        CT Scan toraks

Pemeriksaan angiografi dan sken perfusi paru

÷     Melihat emboli paru

÷     15% kasus hemoptisis tidak diketahui penyebabnya

               ~  idiopatik

               ~  hemoptisis essential

PENATALAKSANAAN

Tujuan

1.  Mencegah asfiksia

2.  Melokalisasi asal perdarahan

3.  Menghentikan perdarahan

4.  Mendapatkan diagnosis + tatalaksana penyakit dasar

Tahap I . Pembebasan jalan napas dan stabilisasi penderita :

Ó Menenangkan dan mengistirahatkan penderita, os diberitahu agar tidak takut membatukkan darah yang ada di saluran napasnya

Ó   Menjaga agar jalan napas tetap terbuka bila perlu dilakukan pengisapan (dengan bronkoskop akan lebih baik)

Ó  Resusitasi cairan / darah

TINDAKAN YANG DILAKUKAN PADA SERANGAN BATUK DARAH TERGANTUNG KEADAAN OS YAITU :

y Os dng KU dan refleks batuk baik;   penderita duduk dan diinstruksikan cara membatukkan darah dengan benar

y  Os dengan KU berat dan refleks batuk  tidak  adekuat; posisi Trendelenberg ringan  dan miring ke sisi yang sakit.

y Bila batuk  darah terus berlanjut pasang ETT – bila perlu dipasang Forgaty’s chateter

y  Pemasangan ventilasi mekanik bila terjadi gagal napas 

Terapi menggunakan bronkoskop

~  Bila bronkus dengan larutan garam fisiologis dingin

~ Pemberian obat topikal vasokonstriksi pembuluh darah diusahakan dengan larutan epineprin (1:20.000) melalui BSOL

~  Tamponade endobronkial

~  Fotokoagulasi laser (Nd-YAG Laser)

Terapi medikamentosa

—  Vasopresin intravena merupakan vasokonstriktor sistemik dengan dosis 0,2-0,4 unit /menit telah digunakan untuk mengatasi hemoptisis masif. Obat ini menghentikan perdaraan dengan konstriksi arteri bronkial. Namun perlu berhati-hati terutama pada penderita penyakit pembuluh darah koroner maupun hipertensi

—  Pemberian asam traneksamat (antifibrinolitik) untuk menghambat aktivasi plasminogen dilaporkan dapat mengontrol hemoptisis pada penderita fibrosis kistik yang tidak dapat terkontrol oleh embolisasi arteri bronkial

—  Pemberian kortikosteroid sistemik dengan obat sitotoksik dan plasmaferesis mungkin dapat bermanfaat pada penderita hemoptisis masif akibat perdarahan alveolar penyakit autoimun.

—  Pemberian gonadotropin releasing hormon agonist (GnRH) atau danazol mungkin bermanfaat pada terapi jangka panjang penderita hemoptisis katamenial

—  Hemoptisis karena penyakitt infeksi seperti TB, infeksi jamur atau kuman lain maka diberikan antituberkulosis, antijamur ataupun antibiotik.

PNEUMOTORAKS

Definisi

•         Terdapatnya udara bebas antara pleura viseral dan pleura parietal

•         Kebocoran udara ke dalam ronggal pleura akan menyebabkan jaringan paru kolaps sesuai dengan proporsi udara yang memasuki rongga pleura

Klasifikasi pneumotoraks

÷  Spontan

÷  Iatrogenik

÷  Traumatik 

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

÷    Sesak napas tiba-tiba

÷    Nyeri dada yang menusuk

÷    Batuk-batuk

÷    Perburukan gejala yang cepat (bila ventil)

÷    Riwayat trauma, penyakit paru / tindakan medis

PEMERIKSAAN FISIS

Gejala ringan sampai berat, umpamanya :

~  Gelisah - kesadaran menurun

~  Sesak napas

~  Takikardi sampai bradikardi

PEMERIKSAAN FISIS PARU

~  Inspeksi :     -  statis : asimetris, bagian yang sakit cembung

                        -  dinamis : yang sakit tertinggal

~  Palpipasi :    -  sela iga melebar

                        -  fremitus lebih lemah

~  Perkusi :      -  hipersonor

                         -  pergeseran mediastinum

~  Auskultasi :  -  suara napas melemah - hilang

Ket :  pemeriksaan / gejala-gejala ini sangat  tergantung dari luasnya pneumotoraks dan

         fungsi paru o.s

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

÷  Foto toraks PA + lat :

             ~  Garis penguncupan paru (halus)

             ~  Paru kolaps

             ~  Bayangan radiolusen / avaskuler

             ~  Air-fluid level

             ~  Pendorongan mediastinum

÷   CT Scanning -- bila ada foto toraks belum dapat menerangkan

PENATALAKSANAAN  UMUM

Tujuan :

÷   Mengeluarkan udara dalam rongga pleura

÷   Mengusahakan penyembuhan lesi di pleura

÷   Mencegah timbulnya pneumotoraks ulangan (ulangan)

÷  Mengurangi masa rawat

TIDAK SESAK

Ö  Kurang dari 15% konservatif

Ö  Lebih dari 15%

              ~  punksi pleura

              ~  mini WSD / Venocath

              ~  WSD permanen

              ~  rawat

              ~  tusuk dengan jarum segera pada ventil pneumotoraks (kontra ventil)

PENATALAKSANAAN

Umpamanya

y   Cari penyakit utama (underlying disease)

y   Infeksi - antibiotik

y   TB Paru ®  OAT

y   Ca ® operatif (?)

WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

Perlu diperhatikan :

ü   Undulasi

ü   Infeksi

ü   Jangan tersumbat

ü   Pertimbangkan : continous suction

PENATALAKSANAAN  PSP

q    Pemberian oksigen :

              ~  meningkatkan absorbsi 4x lipat

              ~  harus diberikan pada semua pasien yang dirawat

q  Observasi

        ~  PSP kurang dari 15% dari klinis stabil, absorbsi rata-rata 1,25% / 24 jam

~  Dapat dirawat di rumah setelah observasi 6 jam di RS asal ada akses yang cepat             ke RS

q  Simple aspiration

               ~  PSP lebih 15% hemithorax

               ~  Intravenous catheter (venocath)

               ~  Bila gagal ® WSD/Heimlich

PENATALAKSANAAN PSS

—  Oxygen supplementation

—  Tube thoracostomy with pleurodesis after air leak resolves

—  Thoracoscopy (VATS)

—  Thoracotomy

PARU TIDAK MENGEMBANG

Penyebab

ü    Fistel tidak menutup

ü    Fibrosis pleura

ü    Sumbatan bronkus

ü    Sumbatan pada pipa WSD

ü    Perlu pertimbangan :

ü    Bronkoskopi

ü    Torakoskopi

ü    Operasi :   ~  dekortikasi

                               ~  pleurodesis

PLEURODESIS

þ  Talk

þ    Tetrasiklin, minosiklin, doxysiklin

þ    Sitostatika

              ~  Bleomisin 45 mg

              ~  Adriamisin 60 mg

þ  Ulangan tiap 2 minggu – 3 kali